Тактика экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи терапевтическим больным в поликлинике и в стационаре

Publication in electronic media: 20.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/126
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В. В. Радул, И. В. Письменный

г. Омск

В современных условиях, когда функционируют национальные проекты в сфере здравоохранения, важным звеном в их осуществлении является экспертный контроль качества и надлежания медицинской по­мощи со стороны Федерального и Территориального фондов обязатель­ного медицинского страхования, Росздравнадзора, страховых медицинс­ких компаний, органов управления здравоохранением. Методология экспертной оценки медицинской помощи лежит на стыке клинических дисциплин, с использованием знаний специальностей по которым ока­зывалась помощь, и судебной медицины с применением ее методов. Развитие данного направления в настоящий момент является осново­полагающим для здравоохранения. Число экспертиз случаев медицин­ской помощи в рамках гражданского, уголовного и арбитражного про­цесса значительно возросло — данный факт значительно актуализирует проблему и для судебной медицины. Имеющиеся подходы к экспертной оценке посвящены алгоритмам и технологиям работы экспертов (Берез­ников А. В., 2008), при этом вопросы экспертной тактики при оценке случаев оказания стационарной и амбулаторной терапевтической помо­щи в литературе не обсуждаются.

Цель

Разработать тактику выявления дефектов медицинской по­мощи терапевтическим больным в поликлинике и в стационаре.

Материалы

108 случаев экспертизы медицинской помощи па­циентам с терапевтической патологией. Из них 52 случая стационар­ной медицинской помощи, 56 — амбулаторной медицинской помощи, которые отобраны из массива случаев с некачественной медицинской помощью, выявленных в ходе вневедомственной экспертизы. Использо­вались нозологии, входящие в специальности: гастроэнтерология, пуль­монология, кардиология, ревматология, нефрология.

Методы исследования

Экспертная оценка случаев оказания ме­дицинской помощи терапевтическим больным в поликлинике и в стаци­онаре по медицинским документам. При необходимости проводилось обследование пациентов с целью подтверждения или опровержения диагноза и определения правильности выбранного лечения. Статис­тический аппарат включал применение критериев Манна — Уитни и Краскела — Уоллеса.

Собственные исследования

В ходе исследования все случаи разделены по типу помощи на группу стационарной (52 случая) и груп­пу амбулаторной (56 случаев). Группы сопоставимы по полу, возрасту, структуре и тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

Далее мы проанализировали дефекты и для более детальной оцен­ки выраженности дефектов ввели балльную шкалу:

0 баллов — дефектов нет,
1 балл — лечебное или диагностическое мероприятие выполнено с дефектами;
2 балла — лечебное или диагностическое мероприятие не выпол­нено.

Далее мы провели типирование дефектов по этапу диагностики или лечения, на которых они возникли. Нами использовалось следую­щее разделение:

1. К этапу формирования предварительного диагноза (диагности­ческой гипотезы) отнесены дефекты в сборе жалоб, анамнеза, объектив­ном исследовании;
2. К этапу постановки клинического диагноза отнесены дефекты формирования плана диагностических мероприятий, дефекты в прове­дении исследований, а также в трактовке полученных данных;
3. К этапу формирования схемы лечения для индукции ремиссии и выздоровления отнесены дефекты подбора препаратов, их совмести­мости, полипрагмазии, выбора тактики медикаментозного лечения;
4. К этапу клинического и инструментального контроля за лече­нием, коррекции схемы лечения отнесены дефекты в клиническом конт­роле результатов лечения, дефекты в выборе и применении методов для инструментального и лабораторного контроля, дефекты в изменении дозового режима, отмене или замене препаратов;
5. К этапу формировании схемы поддерживающей терапии (толь­ко для хронической патологии) отнесены дефекты подбора препаратов, их совместимости, полипрагмазии, выбора тактики для поддерживаю­щего лечения, дефекты рекомендаций;
6. К этапу поддерживающего лечения (только для хронической патологии) отнесены дефекты в клиническом контроле результатов ле­чения, дефекты в выборе и применении методов для инструментального и лабораторного контроля, дефекты в изменении дозового режима, от­мене или замене препаратов.

В обеих группах многие случаи имели несколько дефектов на раз­личных этапах диагностики и лечения. В результате мы получили рас­пределение типов дефектов в группах (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости дефектов на различных этапах стационарной и амбулаторной терапевтической помощи

Далее посредством статистических методов выявлены различия в группах, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2

Достоверность различий частоты встречаемости дефектов на этапах стационарной и амбулаторной терапевтической помощи

Таким образом, выявлено, что при оказании амбулаторной помо­щи достоверно чаще встречаются дефекты формирования схемы под­держивающей терапии, тогда как в условиях стационара превалируют дефекты формирования предварительного диагноза, дефекты клиничес­кого и инструментального контроля за лечением, дефекты коррекции схемы лечения, дефекты поддерживающего лечения.

Обсуждение и рекомендации

Различия в типах дефектов тре­буют различных подходов в их выявлении. На основании имеющихся данных мы сформулировали рекомендации по тактике работы эксперта со случаями стационарной и амбулаторной терапевтической помощи.

При работе со случаями стационарной помощи в большинстве случаев достаточно материалов медицинской документации. Все этапы требуют внимательного изучения и анализа, однако более тщательно следует отнестись к плану диагностических мероприятий, протоколам исследований, а также их отображению в клиническом диагнозе и эпи­кризе, формированию поддерживающей терапии — подбору препара­тов, их совместимости, полипрагмазии, выбору тактики для поддержи­вающего лечения, рекомендациям.

При анализе амбулаторных случаев также следует проявлять вни­мание ко всем этапам диагностики и лечения. Более детальному изу­чению следует подвергать сбор жалоб, анамнеза, объективных данных, клинический контроль результатов лечения, выбор и применение методов для инструментального и лабораторного контроля результатов ле­чения, дозовый режим, отмену или замену препаратов как при терапии, направленной на индукцию ремиссии, так и при поддерживающем лече­нии. Еще одним немаловажным тактическим аспектом при проведении оценки случаев амбулаторного исследования следует считать проведе­ние экспертизы не только по материалам амбулаторной карты, но и с привлечением всех возможных источников информации: выписки из стационара, данных карт стационарного больного и т.п., в ряде случаев целесообразно повторное обследование больного. Данные мероприятия позволят выявить патологию, пропущенную на этапе формирования предварительного диагноза.

Выводы

1. При оказании медицинской помощи в стационаре и поликлини­ке доминируют различные типы дефектов диагностики и лечения;
2. Выявление данных дефектов требует различных подходов, со­ответственно различной экспертной тактики;
3. При проведении экспертизы случаев амбулаторной и стацио­нарной медицинской помощи эксперт должен использовать различные подходы в выявлении дефектов.